국토교통부, 독도 해상 소방청 헬리콥터 추락사고 조사 결과

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- 1 - 보도시점 월 이후 화 조간 : 2023. 11. 6.( ) 11:00 (11. 7.( ) ) / : 2023. 11. 6.( )배포 월독도 해상 소방청 헬리콥터 추락사고 조사 결과 □ 국토교통부( ) 장관 원희룡 항공철도사고조사위원회 ․ ( ) 이하 사조위 는 독도 해상 소방청 헬리콥터 추락사고* 조사 결과를 발표하였다. * 년 월 일 오후 시 분 응급환자 이송을 위해 독도 헬기장에서 이륙한 소방청 ’19 10 31 11 25 헬리콥터가 이륙 초 만에 헬기장 남쪽 지점 바다에 추락한 사고 14 486m ㅇ 사조위는 프랑스 사고조사당국 과 합동 (BEA) 으로 항공기 블랙박스 분석과 기체, 엔진 분해검사 등 년에 걸친 4 철저한 조사 후 최종보고서를 작성하였 으며, 월 일 11 2 ( ) 목 . 항공분과위원회의 심의를 완료하였다 □ 사조위의 조사 결과에 따르면 사고의 주요 원인은 공간정위상실* (비행 착각)으로 나타났다. * 종사가 시각 전정미로기관 등의 신체적인 착각으로 항공기 속도 고도 자세 등을 정확 조 , , , 하게 인지하지 못하는 현상(Spatial Disorientation) ㅇ 사고 헬리콥터는 ‘독도 헬기장에서 이륙 직후 독도의 급경사면을 통과 하여 밝은 곳에서 매우 어두운 해상으로 접어들면서 조종사가 , 항공기 자세변화를 인지하지 못한 공간정위상실 비행착각 로 추락 ( ) ’ . 하였다 ㅇ 기타 요인으로는 다음과 같은 건의 요인들이 지적되었다 4 . ① 승무원들은 중앙 구조본부에서 비행 전 임무 브리핑과 독도 헬기장 119 에서 임무분담 등 세부적인 이륙 전 브리핑이 이루어지지 않았음 ② 독도에서 이륙 중 기장은 복행모드* (Go/Around)를 사용하고 있다고 생각하고 증속하는 과정에서 강하 중인 기체 상태를 상승 자세로 착각 * 헬기가 지상에서 자동출발 또는 자동이륙할 수 있는 기능 모드 보도자료 - 2 - ③ 강하 중인 기체를 상승 자세로 착각하여 조종간 을 지속적으로 (Cyclic) 밀어 자동비행장치 기능을 무력화시킴으로 속도와 강하율은 증가 ④ 기장은 독도 헬기장 착륙을 위한 접근 중 각종 불빛에 의해 시각적 착각이 발생하였고 이는 , 이륙 상황에도 영향을 주었음 □ 이에 사조위는 소방청 경찰청 헬기 제작사 , , 등에 승무원들의 피로 방안 마련 비행착각훈련 강화 주기적 야간비행 훈련 자동비행장치 훈련 등 , , , 총 건9 *의 안전권고를 최종조사보고서에 포함하여 발행**하기로 하였다. * 7 , 1 , Airbus Helicopter 1 ( ) 소방청 건 경찰청 건 건 참고 첨부 ☞ ** 9 발행된 건 중 조사 과정에서 해당 기관은 선조치로 교육 규정을 개정하고 훈련을 시행 하고 있으며 모의비행장치 도입 예산확보 및 인력 충원 등은 진행 중 , □ 소방청 경찰청 또한, , , 헬리콥터 제작사에 최종조사보고서를 즉시 송부 하여 안전권고 이행계획 또는 그 결과를 사조위로 제출토록 하는 한편, 위와 같은 ㅇ 인적요인에 의한 헬리콥터 사고가 재발하지 않도록 안전권고 이행여부를 점검하는 등 안전한 비행이 이뤄지도록 최선을 다할 계획이다. □ 한편, 최종조사보고서 전문은 11 6 11 월 일 오전 시 사조위 누리집*에 공개할 예정이다. * (http://araib.molit.go.kr) 담당 부서 항공 철도사고조사위원회 · 책임자 사무국장 김수정 (044-201-5422) 사무국 조사팀장 사무관 배기후 (044-201-5448) 조사단장 조사관 이승열 (044-201-5436) 유관 기관 소방청 담당자 소방항공과 (044-205-7703) 경찰청 담당자 대테러위기관리과 (02-3150-2261) - 3 - 붙임 1 최종조사보고서 세부 내용 □ 사고 개요 ㅇ ( / ) 時 所 ’19.10.31( ) 23:25 / 486m 목 경북 울릉군 독도 해상 지점 ㅇ ( ) 소속 119 소방청 중앙 구조본부 ㅇ ( ) 사고헬기 HL9619, EC225LP 제작 (Airbus Helicopter ), S/N:2987 ㅇ ( ) 사고경위 환자이송을 위해 독도 헬기장에서 환자와 보호자를 태우고 이륙하여 초 비행 후 헬기장 남쪽 지점 바다에 추락 14 486m ㅇ ( 해) 피 사망 명7 ( , , , , , , ) 기장 부기장 정비사 구급대원 구조대원 환자 보호자 항공기 전파 기체보험 억 원 ( : 460 ) □ 사고 원인 ( ㅇ 주요 원인) 독도 헬기장에서 이륙 직후 독도의 급경사면을 통과하여, 밝은 곳에서 매우 어두운 해상으로 접어들면서 조종사가 항공기 자세 변화를 인지하지 못한 공간정위상실*(비행착각)로 추락 ( ㅇ 기타 요인) 4건 ① 승무원들은 중앙 구조본부에서 비행전 임무 브리핑과 독도 헬기장 119 에서 임무분담등 세부적인 이륙 전 브리핑이 이루어지지 않았음 ② 독도에서 이륙 중 기장은 복행모드(G/A mode)를 사용하고 있다고 생각, 증속하는 과정에서 강하 중인 기체 상태를 상승 자세로 착각 ③ 강하 중인 기체를 상승 자세로 착각하여 조종간 을 지속적으로 (Cyclic) 밀어 자동비행장치 기능을 무력화시킴으로 속도와 강하율은 증가 ④ 기장은 독도 헬기장 착륙을 위한 접근 중 각종 불빛에 의해 시각적 착각이 발생하였고 이는 , 이륙 상황에도 영향을 주었음 - 4 - □ 안전 권고 건 : 9 ㅇ ( ) 7 소방청 건 ① 긴급출동에 대비하여 승무원들의 피로 관리 방안을 마련하여 시행할 것 ※ 특히 심야 응급출동 조종사의 안전한 비행에 영향을 미치지 않도록 휴식 등의 피로관리방안 ② 모의비행장치(Flight Simulator)를 확보하여 야간 이 착륙 악기상 비행 · , , 항공기 기능 고장 및 비행착각에 대비한 훈련을 강화할 것 ③ 미 경험 지역 악기상 또는 야간비행에 대비하여 헬기장 접근 및 이탈 , 절차와 훈련 방안을 수립하고 주기적 야간비행 훈련을 할 것 ④ 항공 안전에 관련된 내용을 안전관리책임자(특수구조대장과 단장 등 에게 주기적으로 교육하여 ) 항공 안전의식을 강화할 것 ⑤ 야간시각장비 운영절차를 수립하고 착용 비행훈련 (NVG) , NVG , 제한지 및 Elevated Helipad · 이 착륙 훈련을 주기적으로 실시할 것 ⑥ 운항관리 정비 교육사항 등 , , 항공업무만 전담할 수 있는 기능을 갖출 것 ⑦ 자동비행장치 운영에 대한 교육과 비행훈련을 주기적으로 실시하고, 훈련 시 기내 승무원자원관리에 대한 교육을 포함할 것 ㅇ ( ) 1 경찰청 건 ① 독도 헬기장 운영 절차를 수립하여 시행할 것 진 출입절차 헬기장 . ( · , 관리 상황요원 교육 등 , ) ㅇ (Airbus Helicopter) 1건 ① 제작사에서 설계한 헬리콥터의 안전운항을 위해 자동비행장치 운영에 대한 항공안전정보고시(Safety Information Notice)를 발행하여 운용자 들에게 전파 할 것. - 5 - 붙임 2 사고조사 진행 경과 (’19.10.31. 23:25) ㅇ 사고 발생 (’19.10.31. 23:30) ㅇ 사고 발생 접수 ㅇ 사고현장 출동(’19.11.1. ) 경찰헬기 이용 독도 착륙 ㅇ 사고 현장조사 및 잔해 유치 (’19.11.1. ~ 11.21.) ㅇ 사고 잔해 합동조사 (’19.11.6. ~ 11.15., Airbus, Safran) ㅇ 실종자 가족 설명회 (’19.11.15., , ) 사고조사 진행과정 절차 설명 CVFDR (’19.11.24.~12.7.) ㅇ 프랑스 사고조사당국 해독 및 분석 ㅇ 주기어박스 및 엔진 정밀검사 (’19.12.9.~18., Airbus, Safran) 실시 ㅇ 예비보고서 (ICAO, ’19.12.24.) 작성 및 통보 (’20.1.6.) ㅇ 현장조사보고서 보고 완료 (Vision 1000) (’20.1.~21.5., BEA, NTSB) ㅇ 기내 영상자료 분석 진행과정 공유 청취 ㅇ 사고조사 , CVR (’ 동해해경 수사관 명 20.1.18., 2 ) (’ 경찰청 ㅇ 독도헬기장 관련 자료제출 요청 20.2.7., ) 헬기 설계기준(CS29.562/563) ㅇ 충족 ( ’20.2.14., EASA) 여부 문의 회신 외부참가자 ㅇ 기술 회의 (’ 방사청 국과연 항우연 소방청 21.9.27., , , , ) 다중 ㅇ 영상회의 (’ 위원회 21.10.22., , BEA, Airbus, Safran) ㅇ 추락가속도 (’ 항공우주연구원 자문 22.8.29., ) 사고조사보고서 안 자체 회의 차 ㅇ ( ) 1 (’ 각 팀장 및 조사관 23.2.16., ) ㅇ 소방청 (’23.3.14.) 사전의견 ㅇ 경찰청 사전의견 (’23.3.23., 3.31.) ㅇ 사고조사보고서 안 자체 최종회의 ( ) (’ 각 팀장 및 조사관 23.4.17. ) ㅇ 한영번역 및 최종 검수 (’23.4.~7.) ㅇ 소방청 (’23.7.18. ) 최종 의견조회 ㅇ 경찰청 (’23.7.24.) 최종 의견조회 ㅇ 프랑스 사고조사 당국(BEA) (’23.9.10) 최종 의견 취합 분과위 위원 사전 의견조회 ㅇ (’23.10.18) ㅇ 분과위 상정 (’23.11.2.) 사고조사 ㅇ 최종보고서 공표 ( , , ’23.11.7.) 및 사고조사 결과 발표 언론 대국민 사고조사 ㅇ 최종보고서 발송 예정 (ICAO, BEA, ’23.11.8) - 6 - 참 고 사고 관련 도면 및 사진 □ 항공기 잔해( ) 전방동체 □ 항공기 잔해 후방동체 ( ) - 7 - □ 항공기 검사 엔진 ( ) □ 항공기 비상부유장치(Flotation) □ 비행기록장치(FDR, CVR) - 8 - □ 조종석 자동비행장치 사진 FCP(Flight Control Panel) FCP(Flight Control Panel) MFD MFD MFD MFD □ 헬기장 등화 시스템 □ 이륙 후 비행 경로